شکستگی زانو

شکستگی زانو یکی از پیچیده‌ترین آسیب‌های اسکلتی‌– عضلانی است که می‌تواند ساختارهای استخوانی، غضروفی و رباطی متعدد در مفصل زانو را درگیر کند. در این مفصل، استخوان فمور (ران)، تیبیا (ساق)، و پاتلا (کشکک) در کنار رباط‌هایی مانند لیگامان صلیبی قدامی (ACL) و خلفی (PCL) هماهنگی دقیقی برای تحمل وزن بدن و ایجاد حرکت نرم ایجاد می‌کنند. هرگونه شکست در این سیستم به‌معنای اختلال در عملکرد روزانه، درد شدید و احتمالاً بروز آرتروز زودرس است. از طرف دیگر، پیشرفت تصویربرداری تشخیصی مانند MRI و CT‑Scan، و تکنیک‌های جراحی نظیر فیکسیشن داخلی با پیچ و پلاک ا فیکساتور خارجی، چشم‌انداز درمانی شکستگی زانو را نسبت به گذشته متحول کرده است. هدف این متن، ارائه  راهنمایی علمی و کاربردی در مورد انواع و ابعاد شکستگی زانو، درجه‌بندی آسیب، علائم، روش‌های درمان و مراقبت‌های بعد از درمان است تا خواننده بتواند تصویر جامعی از فرآیند تشخیص تا بازتوانی به دست آورد.

ابعاد مختلف شکستگی زانو

مفصل زانو بزرگ‌ترین مفصل بدن است و همین وسعت، تنوع مکانیزم‌های آسیب را افزایش می‌دهد. به‌طور کلی می‌توان ابعاد شکستگی زانو را در سه محور زیر بررسی کرد:

• استخوان‌شناختی (Skeletal):

• • شکستگی‌های داخل‌مفصلیِ کندیل‌های فمور ا پلاتوی تیبیا، معمولاً در تصادفات پرانرژی ا سقوط از ارتفاع رخ می‌دهد. جابه‌جایی قطعات استخوانی در این نوع شکستگی می‌تواند سطح مفصلی را ناصاف کند و در آینده باعث آرتروز شود.
  • شکستگی پاتلا اغلب نتیجه ضربه مستقیم است و ممکن است با پارگی دستگاه اکستانسور همراه باشد و توانایی صاف‌کردن زانو را مختل کند.

• رباطی–غضروفی (Ligamento‑Chondral):

• • در آسیب‌های پرانرژی، رباط‌های جانبی و صلیبی ممکن است همراه با شکستگی دچار پارگی شوند؛ این مسئله درمان را پیچیده می‌کند، زیرا باید پایداری مفصل هم‌زمان با ترمیم استخوان برقرار گردد.
  • کنده‌شدگی‌های استخوانی (Avulsion) در محل اتصال رباط‌ها ا تاندون‌ها—مثل برجستگی تیبیا در تاندون کشککی—در نوجوانان شایع است و نیازمند رویکرد مناسب برای حفظ صفحه رشد است.

• عروقی–عصبی (Neuro‑Vascular):

• • شکستگی‌های شدید قسمت بالایی تیبیا می‌توانند با آسیب به شریان پوپلیتئال ا عصب تیبیال همراه باشند. ارزیابی نبض‌های دوردست و حرکت انگشتان باید اولویت داشته باشد. تأخیر در تشخیص ایسکمی ممکن است منجر به سندرم کمپارتمان و حتی از بین رفتن عضو شود.
  • خون‌ریزی‌های وسیع داخل مفصل (همارتروز) درد و محدودیت حرکت را تشدید می‌کنند. آسپیراسیون همارتروز، التهاب و فشار داخل مفصلی را کاهش می‌دهد و امکان معاینه دقیق‌تر را فراهم می‌سازد.

درک این ابعاد به تیم درمانی اجازه می‌دهد ضمن پایش عملکرد استخوان، رباط‌ها و عروق، از عوارض درازمدت مانند بدجوش‌خوردگی، ناپایداری و آرتروز پیشگیری کند.

انواع شکستگی زانو

طبقه‌بندی شکستگی زانو براساس محل آن به انتخاب درمان و پیش‌آگهی کمک می‌کند:

1. شکستگی پلاتوی تیبیا

شایع‌ترین در رانندگان موتورسیکلت است و با سیستم Schatzker در شش تیپ توصیف می‌شود؛ تیپ I و II جانبی، تیپ IV داخلی و تیپ VI همراه با شکستگی دیافیز تیبیا جزو موارد پرخطرند. پارگی منیسک جانبی در تیپ‌های جانبی تا ۵۰٪ گزارش شده است. درمان بسته با پین پرکوتانه ا جراحی باز و استفاده از پلاک قفل‌شونده (LCP) بسته به جابه‌جایی انجام می‌شود.

2. شکستگی کندیل‌های فمور

این شکستگی‌ها معمولاً داخل‌مفصلی هستند و اگر خط شکستگی تا گردن فمور امتداد ابد، نیازمند تثبیت دو ستونی با پیچ و پلاک کمپرشن می‌باشد. درگیری سطح مفصلی باید با آرتروسکوپی ا رادیوگرافی در حین عمل ارزیابی شود تا پله  مفصلی باقی نماند.

3. شکستگی پاتلا

به سه شکل عرضی، طولی و ستاره‌ای دیده می‌شود. اگر فاصله  قطعات بیش از ۲ میلی‌متر ا دررفتگی زیاد باشد، سر سیم‌کشی تنشن‌بند (Tension Band Wiring) ا پیچ کانوله پیشنهاد می‌شود. در شکستگی‌های متلاشی‌شده، گاهی پاتلاکتومی جزئی مطرح است.

4. شکستگی برجستگی تیبیا (Tibial Tubercle)

در ورزشکاران نوجوان، هنگام پریدن رخ می‌دهد. اگر جابه‌جایی کمتر از ۲ میلی‌متر باشد، گچ بلند پا کافی است؛ در غیر این صورت، فیکسیشن با پیچ کوتاه کی از گزینه‌هاست تا عملکرد دستگاه اکستانسور حفظ شود.

5. شکستگی ساب‌کوندیل (Sub‑condylar) تیبیا ا فمور

در افراد مسن با استئوپروز دیده می‌شود. پلاک قفل‌شونده و تکنیک MINIMALLY INVASIVE بر پایدارسازی و حفظ خون‌رسانی تأکید دارد.

شناخت این زیرگروه‌ها سبب تعیین برنامه  توان‌بخشی اختصاصی و جلوگیری از عوارض خاص هر نوع می‌شود.

شکستگی زانو براساس درجه آسیب‌دیدگی

علاوه بر محل، شدت نیروی واردشده و میزان جابه‌جایی قطعات شکستگی زانو معیار مهمی برای تعیین روش درمان و مدت بی‌حرکتی است:

درجه  I (Stable/Nondisplaced)

خط شکستگی زانو واضح است ولی قطعات جابه‌جا نشده‌اند. عموماً به تثبیت داخلی نیاز ندارد و با بریس مفصل‌دار و بارگذاری تدریجی ظرف چهار تا شش هفته جوش می‌خورد. مراقبت از پوست و پیشگیری از ترومبوز در این مدت ضروری است.

درجه  II (Minimally Displaced)

جابه‌جایی کمتر از ۵ میلی‌متر ا زاویه زیر ۵ درجه دیده می‌شود. در اغلب موارد تثبیت پرکوتانه با پین ا اسکرو به‌همراه بریس مفصل‌دار انتخاب می‌شود. اجازه  حرکت زودرس برای پیشگیری از خشکی مفصل اهمیت دارد.

درجه  III (Displaced/Unstable)

جابه‌جایی بیش از ۵ میلی‌متر ا شکستگی زانو به صورت چندقطعه‌ای است. جراحی باز و فیکسیشن داخلی (ORIF) با پیچ کانوله و پلاک قفل‌شونده اولین انتخاب است. در شکستگی‌های باز، شست‌وشوی وسیع و دِبریدمان با آنتی‌بیوتیک‌های تزریقی و گاهی فیکساتور خارجی به‌کار می‌رود.

درجه  IV (Comminuted/Segmental)

خردشدگی وسیع ا همراهی با آسیب بافت نرم شدید دارد. در موارد غیرقابل ترمیم، آلوگرافت ا اتوگرافت استخوانی برای پرکردن نقص الزامی است. گاهی تعویض مفصل نیمه‌کامل (unicondylar prosthesis) ا کامل زانو گزینه  نجات‌بخش در سالمندان است.

درجه‌بندی صحیح، انتظارات بیمار را واقع‌بینانه می‌کند و به تیم جراحی کمک می‌کند پروتکل بازتوانی را متناسب با پایداری مکانیکی شکستگی زانو طراحی کند.

علائم شکستگی زانو

در بیشتر بیماران، تظاهرات حاد شکستگی زانو به‌سادگی قابل تشخیص است، اما نکات بالینی ظریفی وجود دارد که تشخیص زودهنگام و ارجاع صحیح را ممکن می‌سازد:

تشخیص سریع و مدیریت مؤثر این علائم، از تبدیل ک شکستگی زانو ساده به ک آسیب پیچیده با عوارض طولانی‌مدت جلوگیری می‌کند.

درمان شکستگی زانو

انتخاب روش درمان بستگی به محل، نوع و درجه  شکستگی زانو و نیز شرایط عمومی بیمار دارد؛ در ادامه مهم‌ترین گزینه‌ها را مرور می‌کنیم:

درمان‌های غیرجراحی

• آتل‌گیری و بریس مفصل‌دار: مناسب شکستگی‌های پایدار؛ به بیمار آموزش داده می‌شود هر ۲ ساعت مچ پا را حرکت دهد تا از ادم و آمبولی جلوگیری شود.
• بی‌بارکردن نسبی: با کمک عصا ا واکر تا شروع کال استخوانی اولیه ادامه دارد. در کودکان، ترمیم سریع‌تر است و معمولاً پس از چهار هفته اجازه  بارگذاری تدریجی داده می‌شود.

درمان‌های جراحی

• ORIF (Open Reduction and Internal Fixation):

• • استفاده از پیچ کانوله ۶.۵ میلی‌متری همراه با واشر ا سیستم تنشن‌بند برای شکستگی پاتلا.
  • پلاک قفل‌شونده جانبی–داخلی برای شکستگی پلاتوی تیبیا؛ این روش پایداری زاویه‌ای ایجاد می‌کند.

• MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis): در شکستگی‌های متافیزیال؛ برش کوچک پوست و عبور پلاک از زیر عضلات، که خون‌رسانی را حفظ می‌کند.
• فیکساتور خارجی هیبریدی: در شکستگی‌های باز آلوده ا با آسیب وسیع پوست. بعد از کنترل عفونت، می‌توان به فیکسیشن داخلی ا تعویض مفصل تبدیل کرد.

• آرتروسکوپی کمکی: برای ارزیابی پله مفصلی، شست‌وشوی همارتروز و برداشتن قطعات شل داخل‌مفصلی استفاده می‌شود.

• تعویض مفصل (Arthroplasty): در بیماران مسن با خردشدگی شدید و استئوپروز پیشرفته؛ زمان بی‌حرکتی کاهش افته و درد مزمن مفصلی برطرف می‌شود ولی نیازمند توان‌بخشی طولانی است.

ملاحظات دارویی و مراقبتی

• پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیک: سفالوسپورین نسل اول طی ۲۴ ساعت نخست.
• جلوگیری از ترومبوز: هپارین با وزن مولکولی پایین ا وارفارین براساس فاکتورهای خطر.
• کنترل درد: بلوک عصبی فمورال ا PCA در روزهای اول پس از جراحی به بهبود حرکت زودرس کمک می‌کند.

انتخاب صحیح برای هر بیمار نیازمند بررسی کامل تصاویر رادیولوژیک و هم‌فکری ارتوپد، جراح عروق و فیزیوتراپیست است.

مراقبت‌های بعد از درمان شکستگی زانو

مرحله  بازتوانی کیفیت نهایی زندگی فرد را تعیین می‎کند. این مراقبت‌های بعد از شکستگی زانو در چهار فاز کلی دسته‌بندی می‌شود:

• فاز محافظتی (هفته  ۰–۲):

• • کمپرس سرد، بالا نگه‌داشتن اندام و حرکات ایزومتریک چهارسر ران.
  • بررسی زخم جراحی برای علائم عفونت و آموزش مراقبت از پوست.

• فاز بازیابی دامنه  حرکتی (هفته  ۲–۶):

• • حرکت پاندولی در حالت نشسته، خم و باز کردن غیرفعال با دستگاه
  • بارگذاری تدریجی با واکر در صورت تأیید جراح.

• فاز تقویت و تعادل (ماه ۲–۴):

• • تمرینات کینتیک بسته مانند اسکات نیمه و Leg‑Press سبک.
  • تمرین تعادل روی تخته وابل برای بازآموزی گیرنده‌های عمقی مفصل.

• فاز بازگشت به فعالیت (ماه ۴ به بعد):

• • دویدن آرام روی تردمیل و حرکات جهشی، پس از اثبات جوش‌خوردگی در رادیوگرافی.
  • در ورزشکاران حرفه‌ای، آزمون عملکردی مانند Single‑Hop Test پیش از صدور مجوز مسابقه.

نکات کلیدی:

• استفاده از زانوبند فنردار تا شش ماه توصیه می‌شود تا از استرس اضافه به خط شکستگی زانو جلوگیری شود.
• مکمل‌های ویتامین D، کلسیم و در صورت لزوم بیس‌فسفونات‌ها برای استخوان‌های استئوپروتیک تجویز می‌شود.
• ارزیابی روان‌شناختی جهت جلوگیری از ترسِ بازگشت به فعالیت در ورزشکاران اهمیت دارد.

اگر بازتوانی به‌درستی انجام نشود، خطر آرتروز پس از ضربه تا پنج برابر افزایش می‌یابد؛ بنابراین سرمایه‌گذاری در فیزیوتراپی و آموزش بیمار، هزینه‌های آینده را به‌طور چشمگیری کاهش می‌دهد.

جمع‌بندی
شکستگی زانو از جمله آسیب‌هایی است که به‌دلیل درگیری هم‌زمان استخوان، رباط، غضروف و عروق، برخورد چندرشته‌ای و برنامه‌ریزی دقیق می‌طلبد. تشخیص به‌موقع، انتخاب درمان متناسب با نوع و درجه  شکستگی، و پایبندی به پروتکل‌های مراقبت پس از عمل، شانس بازیابی دامنه  حرکتی کامل و بازگشت به فعالیت عادی را به‌طور محسوسی افزایش می‌دهد. با رعایت اصول علمی مطرح‌شده در این متن می‌توان خطر عوارض طولانی‌مدت شکستگی زانو را به حداقل رساند و کیفیت زندگی بیمار را بازیابی کرد.