دررفتگی مادرزادی لگن یا همان Developmental Dysplasia of the Hip (DDH) یکی از اختلالات اسکلتی مهم در نوزادان است که می‌تواند در صورت عدم تشخیص و درمان به موقع، منجر به عوارض جدی و پایدار حرکتی در دوران کودکی و بزرگسالی شود. این بیماری که تحت عنوان دررفتگی لگن نوزادان نیز شناخته می‌شود، با ناهنجاری‌هایی در ساختار یا ثبات مفصل ران در زمان تولد همراه است و گاهی حتی در دوران جنینی قابل شناسایی است. از جمله انتیتی‌های مرتبط در این زمینه می‌توان به سونوگرافی مفصل ران نوزاد، روش ارتولانی، تست بارلو، آتل پاولیک، گچ‌گیری لگن، جراحی باز و بسته مفصل لگن و مانیتورینگ دوره‌ای اشاره کرد که هر یک در فرایند تشخیص یا درمان نقش بسزایی ایفا می‌کنند.
دررفتگی مادرزادی لگن چیست؟
دررفتگی مادرزادی لگن نوعی اختلال رشد و تکامل مفصل ران است که ممکن است در یک یا هر دو مفصل ران اتفاق بیفتد. این وضعیت در طیف وسیعی از شدت از ناپایداری خفیف تا دررفتگی کامل مفصل متغیر است. در حالت طبیعی، سر استخوان ران (فمور) به‌طور محکم در داخل حفره‌ی استابولوم لگن قرار دارد. در DDH، ممکن است این حفره کم‌عمق یا تغییر شکل یافته باشد یا بافت‌های اطراف مفصل ران شل باشند، که باعث لغزش یا خروج سر استخوان ران از مفصل می‌شود. این اختلال اغلب به صورت تدریجی پیشرفت کرده و در صورت عدم شناسایی و درمان می‌تواند منجر به لنگش، درد مفصل ران، ناهنجاری‌های حرکتی و حتی آرتروز زودرس شود.
ابعاد مختلف دررفتگی مادرزادی لگن شامل جنبه‌های رشدی، ژنتیکی، محیطی و مکانیکی می‌شود. عواملی مانند جنسیت نوزاد، وضعیت قرارگیری جنین در رحم، سابقه خانوادگی و زایمان با پرزنتاسیون بریچ (پا به جلو) می‌توانند خطر ابتلا به DDH را افزایش دهند. این بیماری به ویژه در دختران شایع‌تر است و حدود ۸۰ درصد موارد در نوزادان دختر رخ می‌دهد. توجه به این نکته ضروری است که DDH می‌تواند در بدو تولد بدون علامت باشد و تنها با معاینه دقیق یا بررسی‌های تصویربرداری قابل شناسایی شود.
عوامل ایجاد و علت دررفتگی مادرزادی لگن
علل دررفتگی مادرزادی لگن پیچیده و چندعاملی است. ژنتیک یکی از مهم‌ترین عوامل دخیل در این بیماری است. در خانواده‌هایی که سابقه‌ی ابتلا به DDH وجود دارد، احتمال بروز آن در نوزادان بیشتر است. از سوی دیگر، وضعیت جنین در رحم نیز نقش مهمی دارد. در مواردی که فضای رحم محدود است یا جنین در وضعیت بریچ قرار دارد، فشارهای غیرطبیعی به مفاصل وارد شده و رشد طبیعی مفصل ران مختل می‌شود.
هورمون‌های مادر نیز در بروز DDH مؤثر هستند. به عنوان مثال، هورمون ریلاکسین که در بارداری ترشح می‌شود و باعث شل شدن لیگامان‌ها برای آماده‌سازی زایمان می‌شود، ممکن است روی مفاصل نوزاد نیز اثر گذاشته و موجب شلی مفصل ران شود. از دیگر عوامل می‌توان به کمبود مایع آمنیوتیک (اولیگوهیدرآمنیوس)، مشکلات عضلانی یا عصبی، زایمان‌های سخت یا پرخطر، و حتی استفاده نادرست از قنداق در ماه‌های اولیه پس از تولد اشاره کرد. به همین دلیل، آگاهی والدین و پزشکان از عوامل خطر و پایش دقیق نوزادان در معرض خطر اهمیت فراوانی دارد.
انواع دررفتگی مادرزادی لگن
دررفتگی مادرزادی لگن بسته به شدت و ماهیت اختلال به چند نوع تقسیم می‌شود:
- ناپایداری مفصل ران (Instability): در این حالت مفصل ران در حالت استراحت پایدار است اما با فشار جزئی، سر استخوان ران به راحتی حرکت می‌کند یا خارج می‌شود.
- نیمه‌دررفتگی (Subluxation): سر استخوان ران درون حفره استابولوم قرار دارد اما به صورت ناقص و ناپایدار.
- دررفتگی کامل (Dislocation): سر استخوان ران کاملاً خارج از حفره‌ی لگنی قرار دارد.
- هیپوپلازی استابولوم: در این نوع، عمق یا ساختار استابولوم به درستی شکل نگرفته و موجب ناپایداری مفصل می‌شود.
درجات مختلف DDH با شدت‌های متنوعی از علائم همراه‌اند و همین تفاوت‌ها در تشخیص و انتخاب درمان مؤثر بسیار اهمیت دارد. در بسیاری از موارد، ناپایداری خفیف با رشد طبیعی کودک بهبود می‌یابد، ولی در موارد دیگر نیاز به مداخله درمانی دارد.
علائم دررفتگی مادرزادی لگن در نوزادان
علائم DDH در نوزادان معمولاً subtle و غیرمشخص هستند، به همین دلیل معاینه‌ی دقیق پس از تولد اهمیت دارد. برخی از مهم‌ترین نشانه‌های دررفتگی لگن نوزادان عبارتند از:
- وجود تقارن نداشتن چین‌های پوستی در ران یا باسن
- کاهش دامنه حرکتی مفصل ران در یک سمت
- صدا یا احساس کلیک هنگام حرکت ران
- تفاوت طول پاها
- لنگیدن هنگام شروع به راه رفتن (در موارد تشخیص دیرهنگام)
دو آزمایش فیزیکی مهم برای بررسی این علائم در نوزادان، تست‌های ارتولانی و بارلو هستند. در تست ارتولانی، پزشک با فشار خاصی سر استخوان ران را درون حفره لگن قرار می‌دهد و در صورت دررفتگی، احساس جا رفتن یا صدای کلیک خواهد داشت. در تست بارلو، پزشک مفصل را از حالت قرارگیری طبیعی خارج می‌کند تا قابلیت جابجایی استخوان بررسی شود.
تشخیص زودهنگام این علائم توسط متخصص اطفال یا ارتوپد کودکان کلید درمان موفقیت‌آمیز است.
راه‌های تشخیص دررفتگی مادرزادی لگن
تشخیص دررفتگی مادرزادی لگن (DDH) با ترکیبی از معاینه فیزیکی و روش‌های تصویربرداری انجام می‌شود.
تشخیص پزشکی DDH: مراحل، ابزارها و روش‌ها
تشخیص زودهنگام دررفتگی مادرزادی لگن (DDH) بسیار مهم است، زیرا در ماه‌های ابتدایی زندگی، مفصل ران هنوز انعطاف‌پذیر و درمان‌پذیر است. روش‌های تشخیصی شامل معاینات بالینی، تصویربرداری پزشکی، بررسی‌های تخصصی و پیگیری‌های دوره‌ای است.
۱. معاینه فیزیکی تخصصی
اولین گام تشخیص توسط پزشک نوزاد یا متخصص ارتوپدی اطفال با معاینه‌های فیزیکی خاص انجام می‌شود. مهم‌ترین تست‌های فیزیکی:
تست ارتولانی (Ortolani Test)
- برای نوزادان زیر ۳ ماه قابل اجراست.
- پزشک پای نوزاد را به آرامی باز کرده و فشار خفیفی به ران وارد می‌کند.
- اگر مفصل دررفته باشد، با این حرکت سر استخوان ران وارد حفره لگن می‌شود و صدای «کلیک» یا احساس جاافتادن شنیده یا حس می‌شود.
تست بارلو (Barlow Test)
- برای بررسی اینکه آیا مفصل ران قابلیت دررفتگی دارد.
- پزشک با فشار به سمت پایین و داخل، تلاش می‌کند سر استخوان ران را از مفصل خارج کند.
- اگر مفصل ناپایدار باشد، دررفتگی موقتی ایجاد می‌شود.
این تست‌ها فقط باید توسط پزشک انجام شوند، زیرا اگر نادرست انجام شود می‌تواند به مفصل آسیب بزند.
۲. سونوگرافی مفصل ران (Hip Ultrasound)
بهترین روش تصویربرداری در ۲ تا ۸ هفتگی نوزادان
- غیرتهاجمی، بدون درد و بدون اشعه.
- نشان می‌دهد که آیا سر استخوان ران در جای طبیعی قرار دارد یا خیر.
- زاویه و شکل استابولوم (حفره لگنی) را بررسی می‌کند.
- در نوزادان پرخطر (مثلاً سابقه خانوادگی یا زایمان بریچ) حتی بدون علائم بالینی نیز توصیه می‌شود.
روش استاندارد جهانی برای بررسی DDH در دوران نوزادی.
۳. رادیوگرافی (X-Ray)
- در نوزادان بالای ۴ تا ۶ ماهگی که استخوان‌های ران شروع به کلسیفیه شدن کرده‌اند کاربرد دارد.
- موقعیت استخوان ران نسبت به لگن، عمق استابولوم و تقارن مفصل‌ها را بررسی می‌کند.
- شاخص‌های خاصی مانند زاویه استابولار (acetabular index) در تصاویر بررسی می‌شود.
۴. MRI و CT Scan
- در موارد خاص که برنامه جراحی وجود دارد یا نیاز به بررسی دقیق آناتومی مفصل هست.
- معمولاً در تشخیص اولیه استفاده نمی‌شود بلکه برای برنامه‌ریزی پیش از جراحی یا بررسی عوارض استفاده می‌شود.
روش‌های تشخیص خانگی توسط والدین
توجه: این روش‌ها جایگزین معاینه پزشکی نیستند اما می‌توانند نشانه‌هایی هشداردهنده باشند تا والدین به پزشک مراجعه کنند.
نشانه‌های هشداردهنده که در خانه قابل بررسی‌اند:
۱. تقارن چین‌های پوستی ران و باسن
- نوزاد را به پشت بخوابانید و پاهای او را صاف کنید.
- به چین‌های ران و باسن نگاه کنید.
- اگر چین‌ها در دو سمت قرینه نیستند، ممکن است نشانه دررفتگی باشد.
۲. دامنه حرکتی پاها
- در حالت درازکش، پاهای نوزاد را به آرامی از زانو خم کنید و به طرفین باز کنید.
- اگر یکی از پاها کمتر از دیگری باز می‌شود یا مقاومت دارد، احتمال DDH وجود دارد.
۳. طول متفاوت پاها
- به حالت طبیعی پاهای نوزاد نگاه کنید.
- اگر یکی از پاها کوتاه‌تر از دیگری به نظر می‌رسد، نشانه بالقوه‌ای از دررفتگی لگن است.
۴. لنگیدن یا تأخیر در راه رفتن
- در کودکانی که دررفتگی مادرزادی لگن دیرتر تشخیص داده می‌شوند، لنگیدن یا ایستادن ناپایدار ممکن است اولین علامت باشد.
۵. شنیدن صدای کلیک از مفصل ران
- هنگام پوشک کردن یا حرکت دادن پاها اگر صدای «کلیک» یا احساس جابجایی در مفصل شنیده شود، باید بررسی شود.
نکته مهم:
برخی از نوزادان مبتلا به DDH هیچ علامتی در بدو تولد ندارند و فقط با سونوگرافی قابل شناسایی‌اند. به همین دلیل در بسیاری از کشورها غربالگری همگانی یا هدفمند انجام می‌شود. در ایران نیز توصیه می‌شود در نوزادان پرخطر، سونوگرافی لگن در ۴ تا ۶ هفتگی انجام شود.
درمان دررفتگی مادرزادی لگن
درمان غیرجراحی (درمان محافظه‌کارانه)
درمان غیرجراحی زمانی مؤثرتر است که دررفتگی در سه ماه اول زندگی تشخیص داده شود.
۱. آتل پاولیک (Pavlik Harness)
این روش درمان اولیه انتخابی برای نوزادان زیر ۶ ماه با دررفتگی مادرزادی لگن پایدار یا ناپایدار مفصل ران است.
- عملکرد: پاهای نوزاد را در حالت خم شده و چرخیده به بیرون (abduction and flexion) نگه می‌دارد. این موقعیت باعث می‌شود سر استخوان ران درون حفره استابولوم قرار گیرد و به رشد طبیعی مفصل کمک کند.
- مدت استفاده: معمولاً بین ۶ تا ۱۲ هفته است.
- نکات مهم:
- موفقیت در صورتی بالا است که استفاده به‌موقع و صحیح باشد.
- نیاز به بررسی سونوگرافی دوره‌ای برای پایش موقعیت سر استخوان ران دارد.
- در صورت استفاده نادرست، احتمال نکروز سر استخوان ران (AVN) یا عوارض دیگر افزایش می‌یابد.
۲. بریس‌های جایگزین پشتیبان
در صورت عدم موفقیت یا نامناسب بودن آتل پاولیک (مثلاً در موارد خاص آناتومی یا ناهنجاری‌های عضلانی)، بریس‌های دیگری مانند بریس فون روزن یا بریس توکر ممکن است استفاده شود.
۳. گچ‌گیری لگن (Spica Cast)
اگر دررفتگی با آتل اصلاح نشود یا نوزاد بزرگ‌تر باشد (مثلاً ۶ تا ۱۸ ماهگی):
- روش: پزشک ابتدا با مانورهای خاص مفصل را جا می‌اندازد (بسته)، سپس کودک را در وضعیت اصلاح‌شده گچ می‌گیرند.
- مدت گچ‌گیری: معمولاً بین ۶ تا ۱۲ هفته بسته به پاسخ بیمار.
- کنترل: رادیوگرافی و گاهی MRI برای اطمینان از قرارگیری صحیح مفصل در طول درمان.
درمان جراحی
در کودکانی که:
- درمان غیرجراحی موفق نبوده،
- یا سن بالاتر از ۱۸ ماه دارند،
- یا دررفتگی کامل و پایدار است،
نیاز به مداخله جراحی وجود دارد.
۱. جراحی بسته (Closed Reduction)
- کاربرد: معمولاً در کودکان بین ۶ تا ۱۸ ماه.
- روش: تحت بیهوشی عمومی، پزشک با مانورهای دستی بدون برش جراحی، سر استخوان ران را به درون حفره می‌برد. سپس از گچ اسپیکا استفاده می‌شود.
- پیش‌شرط: مفصل باید قابلیت جااندازی داشته باشد؛ در غیر این صورت، باید جراحی باز انجام شود.
۲. جراحی باز (Open Reduction)
- کاربرد: برای کودکانی که درمان‌های قبلی ناموفق بوده‌اند یا آناتومی مفصل مانع جااندازی شده است.
- روش: از طریق برش جراحی، بافت‌های اضافی که مانع جااندازی می‌شوند (مثل لیگامان‌ها، کپسول مفصل، یا بافت همبند غیرعادی) برداشته می‌شود. سپس مفصل در وضعیت صحیح تثبیت می‌گردد و گچ‌گیری انجام می‌شود.
۳. جراحی‌های استخوانی (Osteotomy)
در کودکان بزرگ‌تر (بالای ۲ یا ۳ سال) یا در موارد عود مجدد، ممکن است نیاز به اصلاح شکل استخوان لگن یا فمور باشد.
انواع استئوتومی:
- استئوتومی لگن (Pelvic osteotomy): مانند جراحی‌های Dega، Salter، Pemberton برای اصلاح زاویه حفره استابولوم.
- استئوتومی استخوان ران (Femoral osteotomy): برای کوتاه کردن یا تغییر زاویه فمور و کاهش فشار به مفصل.
در اکثر موارد این جراحی‌ها همراه با جااندازی مفصل و گچ‌گیری انجام می‌شوند.
پیگیری پس از درمان
پس از هر نوع درمان دررفتگی مادرزادی لگن، پیگیری‌های منظم و طولانی‌مدت ضروری است:
- تصویربرداری‌های دوره‌ای (سونوگرافی، X-ray) برای بررسی رشد صحیح مفصل.
- فیزیوتراپی: برای بازیابی دامنه حرکت، تقویت عضلات ران و لگن، و جلوگیری از خشکی مفصل.
- کنترل عوارض: از جمله آرتروز زودرس، نکروز سر استخوان ران (AVN)، محدودیت حرکتی یا اختلاف طول پاها.
درمان در سنین بالاتر (بالای ۳ سال)
در مواردی که دررفتگی مادرزادی لگن (DDH) در سنین بالاتر تشخیص داده می‌شود، درمان پیچیده‌تر و اغلب نیازمند جراحی باز همراه با استئوتومی است. در برخی از این کودکان درمان ممکن است صرفاً عملکردی باشد، یعنی تمرکز بر کاهش درد و بهبود عملکرد حرکتی، بدون اصلاح کامل ساختار آناتومیک.
جمع‌بندی
دررفتگی مادرزادی لگن یکی از چالش‌های مهم در سلامت نوزادان است که در صورت تشخیص دیرهنگام، می‌تواند عوارض جدی به همراه داشته باشد. اهمیت آگاهی والدین و پزشکان از علائم اولیه و عوامل خطر این بیماری غیرقابل انکار است. انجام معاینات فیزیکی دقیق، استفاده از سونوگرافی و پیگیری‌های منظم از پایه‌های اصلی تشخیص زودهنگام محسوب می‌شوند. درمان‌های غیرجراحی مانند آتل پاولیک در مراحل اولیه بسیار مؤثر هستند و در صورت نیاز، مداخلات جراحی نیز گزینه مناسبی خواهند بود. دررفتگی لگن نوزادان نباید نادیده گرفته شود و رسیدگی به موقع به آن می‌تواند زندگی سالم و بدون محدودیت حرکتی را برای کودک تضمین کند. توجه به این مسئله می‌تواند گامی بزرگ در ارتقاء سلامت اسکلتی کودکان کشور باشد.
